• Charo Jiménez (ASISA) analizó algunas de las cuestiones que más conflictos generan en este tipo de contrato: desde el cuestionario previo hasta la renovación de la póliza y la subida de primas

Fundación Inade celebró el pasado jueves 14 de mayo una nueva sesión de su tribuna virtual Charlas Legales centrada en el seguro de salud, una modalidad que cuenta ya con más de 12,6 millones de asegurados en España y que en 2025 superó los 13.400 millones de euros en primas.

La sesión contó con la participación de Charo Jiménez Bautista, titular del servicio de Atención al Cliente de ASISA, quien mantuvo una tertulia con el director de Fundación Inade, Adolfo Campos Carballo, sobre algunos de los aspectos que más controversias generan en este tipo de contratos.

En primer lugar, se analizaron las diferencias entre las dos modalidades del seguro de salud reguladas en los artículos 105 y 106 de la Ley de Contrato de Seguro: el seguro de asistencia sanitaria y el seguro de enfermedad. Mientras el primero implica la prestación directa de servicios médicos por parte de la entidad aseguradora, el segundo contempla el abono o reembolso de determinados gastos sanitarios al asegurado.

Uno de los temas que centró el debate fue el cuestionario de salud previo a la contratación. Durante la sesión se recordó que se trata de un acto personalísimo del tomador o asegurado, por lo que el mediador no debe indicar qué información declarar, aunque sí advertir de la importancia de responder de forma veraz y de las consecuencias que puede tener ocultar o declarar incorrectamente determinados antecedentes médicos. Asimismo, se incidió en la importancia de que el cuestionario quede debidamente firmado en todas sus hojas para evitar futuras controversias.

En este punto también se abordó el denominado “olvido oncológico”, una cuestión que continúa generando dudas entre consumidores y profesionales. Durante la jornada se aclaró que, en los seguros de vida, las personas que hayan superado un cáncer no tienen obligación de responder preguntas relacionadas con esta enfermedad cuando hayan transcurrido cinco años desde la finalización del tratamiento sin recaída. Sin embargo, esta previsión no resulta de aplicación al seguro de salud. Por ello, en los cuestionarios de salud el tomador o asegurado sí debe responder de forma veraz a todas las preguntas relacionadas con antecedentes oncológicos, con independencia del tiempo transcurrido desde la enfermedad. No obstante, se recordó que, superados los cinco años, la entidad aseguradora no puede discriminar al asegurado por este motivo.

A continuación, la tertulia se centró en el momento de la celebración del contrato. En este sentido, se destacó la necesidad de que este tipo de pólizas estén debidamente firmadas, especialmente por la relevancia que pueden tener determinadas cláusulas limitativas, aunque también se reconoció la dificultad práctica que encuentran las entidades aseguradoras para recabar esas firmas en todos los casos.

La renovación de las pólizas y el incremento de primas fue otro de los asuntos analizados. Durante la sesión se recordó que la entidad aseguradora está obligada a comunicar cualquier modificación del contrato (incluida una subida del precio) con, al menos, dos meses de antelación a su vencimiento. Además, los criterios de actualización de las primas se incluyen, tanto en la documentación precontractual como en las Condiciones Generales de la Póliza. Por su parte, el tomador dispone de un mes de antelación al vencimiento para oponerse a la renovación.

La sesión también analizó los cambios normativos y doctrinales relativos a la agravación del riesgo en los seguros de salud. En este sentido, se destacó que actualmente el asegurado ya no tiene obligación de comunicar a la entidad aseguradora circunstancias relacionadas con su estado de salud que agraven el riesgo cubierto por la póliza.

Otro de los puntos tratados fue el funcionamiento de los reembolsos en el seguro de asistencia sanitaria. Se recordó que, cuando el asegurado contrata una póliza de asistencia y no una de enfermedad, debe acudir a los profesionales incluidos en la red asistencial de la compañía. No obstante, en situaciones de urgencia médica real que no puedan ser atendidas en ese momento por los servicios concertados, podrían reembolsarse los gastos asumidos por el asegurado, siempre que resulte justificado desde un punto de vista médico y el centro sea razonablemente elegido.

La responsabilidad civil derivada de la actuación de los profesionales sanitarios y la protección de datos personales en el intercambio de información médica fueron otros de los asuntos abordados durante el encuentro. Sobre esta cuestión, se aclaró que la entidad aseguradora no responde directamente por la actuación médica de los profesionales del cuadro facultativo, ya que la relación asistencial se establece entre médico y paciente, limitándose la aseguradora a financiar el coste económico de la prestación sanitaria.

Charlas Legales es una tribuna virtual impulsada por Fundación Inade que acerca la Ley de Contrato de Seguro a profesionales del seguro, del derecho y de la gerencia de riesgos, ofreciendo una visión práctica y ordenada de la normativa y de su interpretación jurisprudencial.

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